Articulación Temporomandibular
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Artículo:
Tratamiento del Síndrome Cráneo Cérvico Mandibular Autor: Dr. Marcelo Espín Mora MaxilarFace País: Ecuador
Resumen.- Es un conjunto de signos y síntomas, asociado a un problema de la articulación témporomandibular, se presenta frecuentemente en un amplio grupo poblacional. No existen estudios suficientes de tratamientos específicos. Se seleccionó aleatoriamente 250 pacientes, de la ciudad de Quito que acudieron a consulta particular, entre los 18 a 56 años y más, que manifestaron sintomatología entre 7-8 en relación a la tabla de medición. Se aplico un tratamiento consistente en reposición gradual condílea mas viscosuplementación (RCV) a la que se sumo medidas de fisioterapia, farmacoterapia y miorrelajación. La edad económicamente activa 36-45 años fue la más frecuente con el 38%. Las mujeres presentaron el 72% frente a 28 de los hombres. Las causas principales fueron combinadas: Oclusales, hábitos y sicológicas con el 52.4%. Los resultados finales se evaluaron a los 30 días tiempo que dura el tratamiento la > del dolor se ubico en 1-2 dentro de la escala con el (54.4%) la > de ruidos en 3-4 con el (42.4%). Los valores obtenidos fueron satisfactorios, demostraron que el tratamiento es valedero, seguro y confiable.
Introducción.- La Disfunción de la Articulación Témporomandibular (DATM), ha sido estudiada de manera amplia sus causas son: traumatismos, problemas dentarios, artritis, artrosis, fiebre reumática, factores psicógenos, hábitos, entre otras. Cuando a estas manifestaciones se suman, lesiones de la columna vertebral, sobrepeso, mal posiciones laborales, entre otras y la sintomatología se extiende hacia los hombros, el cuello y otras estructuras a distancia se la conoce como Síndrome Cráneo Cérvico Mandibular (SCCM), recientemente estudiado. Es interesante además, que existen ciertas alteraciones auditivas como los tinitus y acufenos que son provocados por la inflamación del ligamento discomaleolar.
Para la DATM, se han aplicado diversos tratamientos con éxitos relativos. Recientemente han aparecido en el mercado diversos tipos de aparatos, sin lograr resultados favorables en la práctica, ya que es el mismo es utilizado para todos los pacientes. Estos antecedentes, crean la necesidad de investigación de una alternativa de tratamiento que se ha protocolizado en base a evidencias clínicas, para poderla aplicar de manera segura, con buenos resultados terapéuticos que permiten desarrollar las actividades diarias de forma adecuada y sin dolor. Objetivos generales: - Establecer el diagnóstico diferencial entre la DATM y el SCCM - Determinar las causas del SCCM - Reconocer los grupos de riesgo en base a estudios estadísticos. Objetivos específicos: - Aplicar un tratamiento alternativo conservador que permita devolver a nuestro paciente, las funciones de alimentación, masticación, fonación, audición; para un desempeño activo en sus labores cotidianas y relaciones interpersonales, permitiendo mejorar su calidad de vida.
Desarrollo.- La DATM, es una alteración que suele manifestarse a cualquier edad, algo más frecuente en las mujeres que en los hombres, por lo general tiene una evolución asintomática larga que va más allá de los 2 a 3 años para que se inicien las primeras manifestaciones como son; los ruidos articulares (Chasquidos y crepitaciones), que en muchos casos no producen dolor, por lo que el paciente no se preocupa. Estos ruidos, son consecuencia del rose o choque de las superficies articulares entre sí, que producirá un daño progresivo de todas las estructuras, incluido el disco articular que se lesiona por un aplastamiento “Pellizco” continuo hasta llegar en muchos casos a una perforación o ruptura con fragmentación. Posterior a ello, aparecen las primeras manifestaciones de dolor que desde leve, pueden avanzar a moderado y llegar a severo. Es un dolor que se irradia desde el Tragus auricular (Punto referente de la ATM) siguiendo las ramas del Nervio Trigémino como son: Oftálmica, maxilar y mandibular y todas sus terminales, en tal virtud el paciente experimenta un dolor desde la región témporo- parietal hasta la región mandibular. Hasta ahí, podríamos decir que es una alteración de la ATM clásica sin embrago últimamente, se ha podido determinar que estas alteraciones tienen relación intima con otras estructuras y elementos anatómicos cercanos, como son: La base craneal, la columna cervical desde C1 hasta C7 y sus inserciones tendinosas y musculares, así como también la musculatura pectoral, deltoidea, columna dorsal y lumbar, produciéndose un conjunto de signos y síntomas como son dolor Cérvico dorsal, mialgias, otalgias, cefaleas, lumbalgias, neuralgias trigeminales, entre otras, que al sumarse a los de la AMT cambian el nombre a SCCM. MATERIALES Y METODOS Criterios de exclusión: - Lesiones por traumatismos como accidentes laborales, agresiones físicas, caídas, accidentes de tránsito, ya que estas pueden sesgar los resultados debido a sintomatología diferente. - Se descartó del estudio a pacientes menores de 18 años por considerar al cóndilo mandibular un centro de crecimiento que esta activo hasta esta edad y por no existir reportes o estudios anteriores y mas de 65 años ya que existen cambios anatómicos y fisiológicos mayores. Criterios de inclusión: -De un universo de 520 pacientes, se tomó una muestra aleatoria de 250, hombres y mujeres entre la edad de 18 a 65, raza mestiza, clase media alta, atendidos en consulta privada MaxilarFace. - Se realizó una modificación de la escala del dolor (EVA), que la llamamos escala de medición articular (EMA) la diferencia radica en que agrupamos en números pares para medir tanto el dolor como los ruidos articulares en conjunto, obteniendo un valor que mas representativo. -Los pacientes seleccionados refirieron dolor y ruidos articulares entre 7-8 según la (EMA), con el fin de determinar si el tratamiento propuesto podía incrementar la sintomatología así como para evaluar independientemente el dolor del ruido. 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Fueron debidamente informados, sobre su problema y el tratamiento a seguir para lo cual nos dieron su consentimiento informado y firmaron cada una de las citas en la historia clínica. A la muestra de 250, se realizó un estudio clínico controlado, dividiéndolos en dos grupos de 125 personas cada uno. Grupo 1 (Grupo experimental) Grupo 2 ( Grupo control) Se realizaron cuatro evaluaciones: La primera para diagnóstico y selección de pacientes dentro de la escala 7-8, la segunda a los 15 días, la tercera a los 30 días y un seguimiento en un año, solo se realizó a 83 pacientes ya que el resto no acudió a la evaluación. Para la medición se hizo las siguientes preguntas: ¿Del 1 al 10 cuanto calificaría la presencia de dolor? ¿Del 1 al 10 cuanto calificaría la presencia de ruidos articulares? Agente causal: Se seleccionaron causas específicas las mismas que fueron presentadas por los pacientes únicas y combinadas, para facilitar el estudio se las designó con una letra que se encuentra encerrada en el paréntesis. Oclusales (O): Apiñamiento, falta de dientes, prótesis mal adaptadas, terceros molares Traumáticas (T): Accidentes recientes o anteriores Psiquicas (P): Tensión y stress, bruxismo Hábitos (H): Dieta dura, persings, morder esferográficos, gomas de mascar. Sistémicas(S): Artritis, artrosis, osteoporosis Malformaciones (M): Microsomia hemifacial, Clase II y III esqueletal, Hipertrofia condilar Métodos diagnósticos: La apertura normal de la boca es mínimo de 40 mm y máximo de 50 mm, se consigue midiendo desde el borde dentario incisal superior al inferior. Cuando estos rangos están aumentados o disminuidos, corresponden a alguna patología articular que hay que investigar. Para la interpretación radiológica se realiza la valoración siguiente: Trazamos una línea vertical en la mitad del cóndilo mandibular y una línea en la mitad de la eminencia temporal en forma bilateral. (Fig 1) Cuando no hay patología, estas líneas deben coincidir exactamente (posición 0) o normal, cuando existe patología se altera en disminución o en aumento, Por ejemplo: si existe fibrosis articular habrá una disminución en el desplazamiento, por lo tanto tendremos valores negativos ( -1,-2,-3,-4-5-6) cuando es superior a -6 se puede considerar anquilosis, por el contrario cuando existe una subluxación los valores serán positivos (+1,+2+3,+4+5+6) valores superiores a +6 se puede considerar luxación. Tanto la anquilosis como la luxación requieren tratamiento quirúrgico. FIG. 1 Tratamiento : Se aplica la REPOCISION CONDILAR MAS VISCOSUPLEMENTACION (RCV) en los casos de : Artritis, Artrosis, Fibrosis, Capsulitis y Subluxación condilar inflamatoria. Al Grupo 1 (Grupo experimental) se aplico RCV y al Grupo 2 (Grupo control) tratamiento clásico. PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO 1.- Eliminación de hábitos, factores locales, distantes y sistémicos Es importante, informar al paciente sobre su problema de manera clara para su cooperación, descubrir las causas exógenas concomitante de la patología y eliminarlas. Como por ejemplo: Cambiar a dieta blanda, posición adecuada de trabajo, etc. 2.- Farmacoterapia: La administración de miorrelajantes, esta indicada ya que su acción permite disminuir la contractura muscular producida por la inflamación y el dolor que serán controlados por medio de AINES. 3.- Fisioterapia: Aplicar calor local por medio de compresas o paños húmedos en hombros, cuello y cara, esta indicado además: Onda corta, laser terapéutico, ultrasonido. 4.-Reposición gradual condilar : Como producto de la inflamación articular, el cóndilo experimenta un desplazamiento anterior Fig. 1 y 2 en hay que repocisionarlo de manera lenta o gradual. Se consigue por medio de una placa de mordida llamada Placa de reposición condilar ( PRC), para su elaboración: Se toma un modelo de la arcada dentaria superior e inferior más una mordida en cera, para poder trasladar a un articulador y elaborar la PRC que copia o recepta el desplazamiento condilar expresado en mm. Vamos a citar un ejemplo ( Fig. 2). Donde existen 4 mm de desplazamiento anterior esta medida se traslada a la PRC (Fig. 3) para ser usada por el paciente Fig 4. El objetivo es producir una desactivación de la mordida en la zona posterior para de manera gradual posicionar al cóndilo en la cavidad glenoidea (Posición 0 en apertura), se consigue rebajando 1 mm a la PRC cada 5 a 8 días, como son 4 mm en este ejemplo el tratamiento durará aproximadamente 30 días que equivalen a 4 semanas. 5.- Viscosuplementación: Consiste en infiltrar dentro de la cavidad articular HYLAN G-F 20, como sustitutivo del líquido sinovial. La punción se realiza 1 cm por delante del tragus auricular con aguja de insulina, al terminar la primera semana de tratamiento, una dosis única dentro de la articulación que no supere el volumen de la capsula es decir máximo 0,5 cc como norma promedio en las dos articulaciones se repitiendo la dosis luego de un año. 6.- Placa Neuro-mio-rrelajante (PNMR) Es un plano de mordida, que tiene la función de romper las fuerzas de presión muscular provocadas por la tensión-estress principalmente, Recomendamos su utilización temporal o permanente en las noches, al final del tratamiento.
Fig.2 4 mm de desplazamiento anterior del cóndilo en boca abierta
Fig. 3 PRC con 4mm de altura Fig.4 PRC En boca
Resultados La tabla 1 muestra mayor frecuencia en la edad económicamente activa 36-45 años con el 38%. La tabla 2 muestra una tendencia mayor en mujeres con 72% frente a los hombres que presentaron esta patología en un 28%. La tabla 3 las causas se presentaron únicas en tan solo 14 pacientes que corresponden al 5.6% mientras que el 94.4 % fueron combinadas. El cuadro 1 representa que a los 15 días de iniciado el tratamiento del total de pacientes (250) ubicados en los valores 7-8 el Grupo 1 en su mayoría 56% bajo el nivel de sintomatología a 5-6 mientras que el grupo 2, mantuvo el mismo nivel de dolor 7-8 la mayoría 48% . Se incremento 9 -10 del 16 % El cuadro 2 a los 15 días el Grupo 1 en su mayoría 52.8% bajo el nivel de ruido articular a 5-6 mientras que el grupo 2 tan solo el 24 % , mantuvo el mismo nivel 7-8 la mayoría 46.4%. Incrementándose a 9-10 el 9.6% El cuadro 3 a los 30 días el grupo 1 disminuye el dolor a 1-2 mientras el 54.4%que el grupo 2 alcanza apenas el 8.8% y algunos pacientes sufren un aumento del dolor 12.8% El cuadro 4 a los 30 días el grupo 1 disminuye el Ruido a 1-2 el 36% mientras que el grupo 2 alcanza apenas el 1.6% , sufren un aumento de ruidos el 13.6% El cuadro 5 muestra el seguimiento en 1año solo de 83 pacientes del grupo 1 que recibieron tratamiento RCV observando los valores mas altos de mejoría: para el dolor 45.7 % en nivel 1-2 y para los ruidos 38.5 nivel 3-4 No existieron complicaciones ni efectos secundarios de importancia que alteren el estudio.
Tabla 1.- Cuantificación en relación a la edad
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